Leia atentamente os termos abaixo antes de enviar sua solicitação.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TELECONSULTA — AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Eu, paciente abaixo identificado(a), declaro que:
1. Fui informado(a) de que a avaliação pré-anestésica será realizada por meio de teleconsulta (consulta médica por videochamada), conforme regulamentado pela Resolução CFM nº 2.314/2022 e pela Lei Federal nº 14.510/2022.
2. Compreendo que a teleconsulta possui limitações em relação à consulta presencial, como a impossibilidade de exame físico completo. O médico anestesiologista poderá, a seu critério, solicitar avaliação presencial complementar, exames laboratoriais ou de imagem.
3. Autorizo a transmissão de meus dados pessoais e de saúde por meios eletrônicos, ciente de que serão tratados como dados sensíveis conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD — Lei nº 13.709/2018), com criptografia, acesso restrito e sigilo médico.
4. Fui informado(a) de que posso, a qualquer momento, solicitar a avaliação presencial, revogar este consentimento ou solicitar a exclusão de meus dados, nos termos da LGPD.
5. Compreendo que a avaliação pré-anestésica é um ato médico e que o anestesiologista responsável emitirá parecer sobre minha aptidão para o procedimento planejado.
6. Declaro que as informações fornecidas neste formulário são verdadeiras e completas, conforme meu conhecimento. Informações incorretas ou omitidas podem comprometer minha segurança.
Responsável Técnico: Dr. Iuri Soares Mendonça — CRM/SP 166945 | Médico Anestesiologista
Empresa: ISM Health Solutions — ANESTESP Anestesiologia | Sorocaba/SP